For- og efternavn (fraflytter)
Adresse
Postnummer
Dato for ønsket ændring
For- og efternavn (tilflytter)
Tlf nr. (tilflytter)
E-mail (tilflytter)
Evt. kommentar el. pengeinstitut og kontonr.
Separat info kan indsættes her.
HUSK ALTID AT PÅFØRE MEDLEMSNR. PÅ ENHVER INDBETALING TIL ANTENNEFORENINGEN